講演会お申し込みフォーム

『ビリギャル』著者坪田先生講演会へのお申し込みは下記のフォームメールよりお申し込みください。
チラシ・FAXでのお申込書はこちら

下記の項目を必ず事前にお読みください。

【1】本講演会は、山本悟史の議員活動にご理解を頂ける方を対象に開催しています。そのため、参加を希望される方については、御住所・お名前・連絡先等を頂いています。
具体的には、県政レポートなどを送付させていただきますが、送付中止の申し出があった場合は、2回目以降の送付時に応募させていただきます。
どうか、ご理解ください。

【2】代表者お一人につき3名(計4名)まで同時に申し込みが可能ですが、差し支えない範囲で、お名前・御住所・代表者との御関係・年代等を御記入ください。

【3】申込手続きが終了した方は、後日代表者宛てに参加証代わりのハガキを郵送いたしますので、当日会場受付までお待ちください。

【4】サインや質疑応答の時間は設けておりませんので、御了承ください。

【5】キャンセルその他については、メール等で御連絡ください。

お申し込みフォーム (マークの項目は必ずご入力ください。)

代表者のお名前
郵便番号

(記入例:760-0080)
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電話番号

(記入例:087-833-3650)

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同行者1

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同行者2

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同行者3

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年代
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